| 標(biāo)題：“新農(nóng)合”運(yùn)行中的14個(gè)風(fēng)險(xiǎn) |
| “新農(nóng)合”運(yùn)行中的14個(gè)風(fēng)險(xiǎn) 加強(qiáng)“新農(nóng)合”基金的監(jiān)督管理，促進(jìn)其發(fā)揮效益，是國家法律法規(guī)賦予政府相關(guān)職能部門的職責(zé)。本文以近年來V市新農(nóng)合醫(yī)療基金檢查情況為依據(jù)，就基金運(yùn)行中存在的問題及原因進(jìn)行分析，提出規(guī)范新農(nóng)合基金運(yùn)行的對(duì)策。 一、存在的主要問題 新農(nóng)合基金運(yùn)行中，容易出現(xiàn)問題主要在以下4個(gè)環(huán)節(jié)，包括參合環(huán)節(jié)、治療環(huán)節(jié)、補(bǔ)償環(huán)節(jié)、基金管理環(huán)節(jié)。 （一）參合環(huán)節(jié) 一是參合人員信息錄入不準(zhǔn)確。參合人員的身份證和照片采集不精細(xì)、不完整。每年參合籌資后，還需在新農(nóng)合系統(tǒng)中逐一手工錄入續(xù)合信息，工作量大、手續(xù)繁瑣。沒有充分利用全員人口數(shù)據(jù)庫，和公安部門戶籍信息數(shù)據(jù)，對(duì)參合農(nóng)民的身份證號(hào)、照片、住地（或戶籍地）進(jìn)行認(rèn)真細(xì)致的審核比對(duì)，參合人員身份證號(hào)和性別錄入錯(cuò)誤率高。 二是虛構(gòu)參合人員。通過先行墊付個(gè)人參合資金，虛構(gòu)參合人員的參合卡，保存在墊付個(gè)人資金的單位或個(gè)人手里。通過虛構(gòu)參合人員，即可以虛假提高本地區(qū)的參合率，同時(shí)也套取到各級(jí)政府的財(cái)政補(bǔ)助，擴(kuò)大基金總量，提高本地區(qū)抗風(fēng)險(xiǎn)能力。單位或個(gè)人還可以通過使用虛構(gòu)參合人員，進(jìn)行虛假門診或住院補(bǔ)償套取新農(nóng)合資金。 三是重復(fù)參合重復(fù)報(bào)銷。城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)及城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)，參保對(duì)象重復(fù)參加新農(nóng)合保險(xiǎn)，由于新農(nóng)合參合人員100%參加大病保險(xiǎn)，每年向保險(xiǎn)公司繳納大病保險(xiǎn)費(fèi)，重復(fù)參合人員交納的大病保險(xiǎn)費(fèi)，導(dǎo)致了新農(nóng)合基金損失。重復(fù)參保對(duì)象中，存在一次住院報(bào)銷兩次以上住院費(fèi)用，分別在城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)重復(fù)報(bào)銷，和城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)重復(fù)報(bào)銷。 （二）治療環(huán)節(jié) 一是非參合人員在生病治療時(shí)，可以通過借親戚朋友參合卡，進(jìn)行冒名頂替，來獲得新農(nóng)合資金。有些醫(yī)療機(jī)構(gòu)從自身經(jīng)濟(jì)利益出發(fā)，與病人串通借用他人參合卡，套取新農(nóng)合資 ……（快文網(wǎng)http://www.hancun.net省略1238字，正式會(huì)員可完整閱讀）…… （二）醫(yī)院監(jiān)管存漏洞。 一是對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)缺乏監(jiān)控，沒有形成有效的監(jiān)管機(jī)制，醫(yī)院和醫(yī)生容易受利益的驅(qū)動(dòng)，醫(yī)院一般是按醫(yī)生的業(yè)務(wù)收入和門診量，給醫(yī)生核算工資促使誘導(dǎo)需求，提供過度的醫(yī)療服務(wù)，導(dǎo)致不合理的檢查、用藥、治療等支出，使農(nóng)民的利益缺乏保障，導(dǎo)致醫(yī)療費(fèi)用出現(xiàn)不合理增長。 部分醫(yī)療機(jī)構(gòu)因受經(jīng)濟(jì)利益的驅(qū)動(dòng)，想方設(shè)法實(shí)現(xiàn)自身利益最大化，存在著不同程度的不規(guī)范醫(yī)療行為。 二是新農(nóng)合管理機(jī)構(gòu)，沒有建立一個(gè)統(tǒng)一考核指標(biāo)體系，對(duì)各定點(diǎn)醫(yī)院進(jìn)行考核，沒有對(duì)考核不合格的定點(diǎn)醫(yī)院，采取經(jīng)濟(jì)處罰、取消定點(diǎn)醫(yī)療資格，以及對(duì)相關(guān)責(zé)任人進(jìn)行經(jīng)濟(jì)、行政處罰等措施。 三是沒有嚴(yán)格實(shí)行內(nèi)部控制制度和問責(zé)機(jī)制，如過度檢查、違規(guī)收費(fèi)的審核基本流于形式，導(dǎo)致醫(yī)療機(jī)構(gòu)深層次的問題，沒有及時(shí)發(fā)現(xiàn)和問責(zé)，造成有的經(jīng)辦人員責(zé)任心不強(qiáng)，甚至有意違規(guī)違約操作。 （三）補(bǔ)償審批不規(guī)范。 一是經(jīng)辦機(jī)構(gòu)和經(jīng)辦人員工作不細(xì)致，審核把關(guān)不嚴(yán)，如困難群眾救助參合時(shí)，民政和衛(wèi)計(jì)部門沒有溝通配合核實(shí)具體救助對(duì)象，而是簡(jiǎn)單將低保、優(yōu)撫、獨(dú)女戶、雙女戶，按實(shí)際發(fā)證人數(shù)下達(dá)控制指標(biāo)到鄉(xiāng)鎮(zhèn)村，忽視了補(bǔ)償對(duì)象存在重復(fù)的實(shí)際，導(dǎo)致將不符合救助參合的人員納入救助。 二是人為因素導(dǎo)致違規(guī)補(bǔ)償，如有些補(bǔ)償資料記載的住院日期、費(fèi)用明細(xì)、異地報(bào)銷等信息非常明確，經(jīng)辦人員沒有識(shí)別，而違規(guī)辦理補(bǔ)償或賠付。 三是新農(nóng)合行政主管部門，未嚴(yán)格執(zhí)行已簽訂的大病保險(xiǎn)合同，擅自出臺(tái)有利于商業(yè)保險(xiǎn)公司的，大病保險(xiǎn)賠付政策文件，造成保險(xiǎn)公司多獲利、農(nóng)民少報(bào)銷，侵害了農(nóng)民利益。 （四）違法行為未懲治。 一是對(duì)騙取新農(nóng)合基金，要實(shí)施嚴(yán)懲，新農(nóng)合管理機(jī)構(gòu)未發(fā)揮處理，和通報(bào)典型案例的警示和震懾作用，杜絕違法違規(guī)行為發(fā)生。 二是醫(yī)療機(jī)構(gòu)以自身利益為重，沒有嚴(yán)格按照制度規(guī)定，使精神病人長期在醫(yī)院就醫(yī)。精神病人親屬也不負(fù)責(zé)任，圖自身安逸，把病人送到醫(yī)院不交費(fèi)長期脫管、長期在醫(yī)院收治寄養(yǎng)，且醫(yī)療費(fèi)、生活費(fèi)全部由醫(yī)院負(fù)擔(dān)，使醫(yī)院變成了精神病人“收容院”“寄養(yǎng)所”，造成基金支出違規(guī)。 三是藥品實(shí)行零差價(jià)，村衛(wèi)生室靠藥正常盈利的路徑被取消，基藥和公共衛(wèi)生服務(wù)國家補(bǔ)償有限，想辦法甚至違規(guī)爭(zhēng)取較多的門診補(bǔ)償費(fèi)，就成為村醫(yī)增收的途徑之一。 警惕農(nóng)民不待見新農(nóng)合現(xiàn)象 新型農(nóng)村合作醫(yī)療政策（以下簡(jiǎn)稱新農(nóng)合）從2003年啟動(dòng)到現(xiàn)在已經(jīng)運(yùn)行了近10年的時(shí)間，但農(nóng)民就醫(yī)難、費(fèi)用高的問題，依然沒有真正解決。那些“參合”農(nóng)民對(duì)不能享受新農(nóng)合報(bào)銷待遇的鄉(xiāng)村診所，依然“情有獨(dú)鐘”，這是一個(gè)令人費(fèi)解的現(xiàn)象。 一、鄉(xiāng)村診所受偏愛，治病先算小“九九” 筆者在一個(gè)鄉(xiāng)村診所遇到了村民王某，他得的是闌尾炎，打了5天吊瓶，現(xiàn)在已經(jīng)痊愈，結(jié)賬時(shí)總共花了200元。他說：“這在大醫(yī)院，沒有一千多是不夠的！”幾天前，他的鄰居和他一樣患了闌尾炎，被家人送進(jìn)了縣醫(yī)院，最先“享受”的是檢查、化驗(yàn)“套餐”，一下子就給他“套”進(jìn)了二百多元；緊接著就是正式治療，輸液要交藥費(fèi)，打針要交注射費(fèi)，喊一次大夫要交診費(fèi)；另外還有床費(fèi)、材料費(fèi)等等，每天各種費(fèi)用一共二百多元。 三天后病情好轉(zhuǎn)，患者請(qǐng)求出院，主治醫(yī)師說，藥費(fèi)、床費(fèi)都是按一周時(shí)間從住院押金中扣除的，提前出院可以，費(fèi)用不能退，沒用的藥品可以帶走。見此情景，患者只好安下心來。一周之后出院，總共花銷1700元。按照當(dāng)?shù)匦罗r(nóng)合規(guī)定，報(bào)銷時(shí)要減去300元的“門檻費(fèi)”，其余的1400元按照70%的比例報(bào)銷，實(shí)際花銷是720元，如果加上往來的車費(fèi)、護(hù)理人員和患者在醫(yī)院的伙食費(fèi)，總支出遠(yuǎn)遠(yuǎn)超過了1000元。 現(xiàn)在，越來越多的農(nóng)民達(dá)成“共識(shí)”：只要鄉(xiāng)村診所能治好的病，堅(jiān)決不去大醫(yī)院，寧可放棄“新農(nóng)合”的“恩賜”。 二、大病無奈去住院，出院之后很“受傷” 病情較重、較急，必須到正規(guī)醫(yī)院通過CT或者核磁共振等高端醫(yī)療設(shè)備檢查確診，或者手術(shù)治療的，比如腦溢血、嚴(yán)重外傷等患者，入住縣以上醫(yī)院是他們不得已的選擇。 今年5月份，一名高姓農(nóng)民患了直腸癌，縣醫(yī)院的主治醫(yī)生告訴他，手術(shù)、治療、恢復(fù)，大約需要2萬元。高某估算一下，報(bào)銷70%后，個(gè)人負(fù)擔(dān)部分最多六千元。20天后，高某痊愈出院，結(jié)算時(shí)傻了眼：扣除新農(nóng)合報(bào)銷部分，自己總花銷實(shí)際支出達(dá)到1萬6千元，大大超過了入院時(shí)的預(yù)期。 主治醫(yī)師給高某算了細(xì)賬：高某住的是高級(jí)病房，床費(fèi)每天120元，20天總共開銷2400元，按照新農(nóng)合規(guī)定，只能按普通間20元/天的標(biāo)準(zhǔn)報(bào)銷20天床費(fèi)的70%，余下的2120元需要自己負(fù)擔(dān)；手術(shù)前從市醫(yī)院請(qǐng)了2名專家會(huì)診，會(huì)診費(fèi)2000元；手術(shù)時(shí)聘請(qǐng)了市醫(yī)院的專家主刀，手術(shù)費(fèi)1500元；術(shù)后恢復(fù)期有大約2000元新農(nóng)合報(bào)銷目錄外藥品；術(shù)后患者疼痛，總共使用了2個(gè)止痛泵，需400元。以上各項(xiàng)支出總共8000多元，不能享受新農(nóng)合報(bào)銷政策，全部由患者負(fù)擔(dān)。 上述費(fèi)用都是院方事先征求了患者和家屬意見的，如今高某只能后悔當(dāng)初沒問清楚哪些項(xiàng)目是新農(nóng)合報(bào)銷范圍內(nèi)的。 三、農(nóng)民有話沒處說，如同啞巴吃黃連 很多“享受”過新農(nóng)合“待遇”的農(nóng)民患者，對(duì)新農(nóng)合很有看法，觀點(diǎn)很鮮明、認(rèn)識(shí)很深刻。 觀點(diǎn)之一：新農(nóng)合指定醫(yī)院里虛高的藥價(jià)和亂收費(fèi)，無情地吞噬了農(nóng)民的利益。 幾乎所有患者或家屬，都拿著醫(yī)院的藥費(fèi)收據(jù)到外面的藥店比對(duì)價(jià)格，發(fā)現(xiàn)差價(jià)太大，有的甚至相差幾倍。另外，有些藥品在外面的藥店根本找不到，據(jù)藥店說，有些藥品被醫(yī)院壟斷了貨源，藥商只能給醫(yī)院供貨。 農(nóng)民蘭某突然患病，感覺頭痛、惡心，經(jīng)縣醫(yī)院檢查是腦出血�；颊叩囊粋�(gè)親友是從醫(yī)院退下來的副主任醫(yī)師，退休后開了一個(gè)診所，他看了患者的診斷后告訴她：病情不是很重，無需手術(shù)，如果在他的診所里治療大概需要1500塊錢。 可是，患者是參加了新農(nóng)合的，在個(gè)體診所治病自然是不能享受相關(guān)待遇的，蘭某便抱著對(duì)新農(nóng)合的無限期望，住進(jìn)了指定醫(yī)院。一個(gè)月后患者出院，共花掉各種 ……（未完，全文共6685字，當(dāng)前只顯示3219字，請(qǐng)閱讀下面提示信息。收藏“新農(nóng)合”運(yùn)行中的14個(gè)風(fēng)險(xiǎn)） 上一篇：關(guān)于開展扶貧領(lǐng)域督查暗訪工作的通知 下一篇：縣住建局防震減災(zāi)工作開展情況匯報(bào) 相關(guān)欄目：新農(nóng)村 |