| 標題：區(qū)醫(yī)療保險事業(yè)管理局2017年度工作總結及2018年工作謀劃 |
| 區(qū)醫(yī)療保險事業(yè)管理局2017年度工作總結及2018年工作謀劃 2017年，我區(qū)醫(yī)療保險工作在區(qū)委、區(qū)政府和上級主管部門的正確領導和支持下，在全區(qū)廣大醫(yī)保工作者的努力下，從實際出發(fā)，以落實民生工程為核心，以把握穩(wěn)定和發(fā)展為重點，較好地完成了上級下達的各項目標任務，同時又保障了全區(qū)廣大參保對象的基本醫(yī)療需求，為促進我區(qū)經(jīng)濟發(fā)展，維護一方穩(wěn)定，構建和諧廣豐作出了應有的貢獻。 截止11月底，我區(qū)城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險共參保85.6974萬人，其中建檔立卡貧困人口24648人，低保26531人，特困供養(yǎng)人員1296人；征繳城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險基金50238.37萬元，其中國家、省、市財政補助 32742.56萬元，區(qū)級財政補助5118.57萬元，個人繳納基金12123.5萬元，其他收入253.74萬元。1-11月份，累計支付城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險基金43286.61萬元，其中住院統(tǒng)籌基金支出 39070.69萬元，門診統(tǒng)籌基金支出4215.92萬元。城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險共參保31686人，城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險基金征繳9222.86萬元，其中統(tǒng)籌基金4560.03萬元，個人賬戶代扣4662.83萬元；城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險基金共支出7285.67萬元，其中統(tǒng)籌基金支出3656.94萬元，個人賬戶支出3628.76萬元。 總體看來，今年我局醫(yī)療保險各項工作進展順利，醫(yī)療保險基金運行平穩(wěn)�，F(xiàn)就2017年工作總結及2018年工作謀劃匯報如下： 一、工作進展情況 （一）按時并軌，全面完成城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險整合工作 2017年1月1日起，我區(qū)原城鎮(zhèn)居民醫(yī)保 ……（快文網(wǎng)http://www.hancun.net省略1132字，正式會員可完整閱讀）…… 四是實行查房制度和對參保患者回訪制度。從嚴稽核各項費用，組織專人，定期不定期調閱聯(lián)網(wǎng)數(shù)據(jù)、走訪住院病人、核對費用清單等，杜絕各項不合理的收費，達到減輕個人負擔、減少醫(yī)�；鹬С龅哪繕�。通過現(xiàn)場查看，病房訪視、電話、入戶回訪等多種形式進行全方位監(jiān)控，糾正醫(yī)療機構醫(yī)保管理和運行中的不規(guī)范行為，有效遏制了個別醫(yī)療機構掛床住院，小病大治等違規(guī)問題。截止11月份，對定點醫(yī)院共稽核96次，稽查違規(guī)資金計518345元，其中處理了17家醫(yī)院，追回違規(guī)資金296013元，查實了6起冒名頂替行為，拒付醫(yī)療費用金額5.3萬元，并對7名定崗醫(yī)師作出扣分處理。促進了各定點醫(yī)療機構的自律意識，規(guī)范了醫(yī)保運行，保護了患者利益。 五是實行“六參數(shù)”復合結算方式對定點醫(yī)療機構的住院費用、目錄外用藥、大型檢查和不合理檢查治療進行有效控制，做到了對定點醫(yī)療機構全方位、全流程的監(jiān)管。“六參數(shù)”是衡量醫(yī)院綜合醫(yī)藥費用高低的重要指標，為有效降低醫(yī)藥費用，我們根據(jù)醫(yī)療機構級別、技術水平、上一年度的住院總費用、次均費用、住院報銷等情況，重新調整了“六參數(shù)”標準，實行宏觀監(jiān)控，按月通報，哪一家定點醫(yī)院哪月費用超標明明白白，從而把醫(yī)院內部費用的控制責任交給院長，增強了監(jiān)管的科學性和可操作性。對超標部分，醫(yī)保經(jīng)辦機構不予支付，由定點醫(yī)療機構承擔。通過這一措施的實施，確保了費用控制落到實處，醫(yī)療機構真正做到了因病施治、合理檢查、合理用藥、合理治理、合理收費，取得實效。 同時，城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險實行定崗醫(yī)師管理，如醫(yī)保定崗醫(yī)師違反醫(yī)保規(guī)定，暫停或取消其醫(yī)保定崗醫(yī)師資格，其所診療的參�；颊哚t(yī)藥費用不列入醫(yī)保報銷，報銷費用由經(jīng)治醫(yī)院及經(jīng)治醫(yī)師負擔，取得較好的控費效果。 六是繼續(xù)加強意外傷害責任方外調勘查工作。為掌握第一手材料，外傷核查股對全區(qū)意外傷害實行100%調查核實，對外傷病人做到醫(yī)院、患者事發(fā)地取證等幾方面的結合，專門組織工作人員深入走訪調查了解外傷的經(jīng)過，保證外傷經(jīng)過的準確性。經(jīng)過調查發(fā)現(xiàn)打架斗毆、酗酒、自殺、自傷、自殘及有第三方責任等造成傷害的醫(yī)藥費一律不予報銷。截止到目前，查實不在基本醫(yī)療保險范圍內并予以拒付的外傷醫(yī)療費達1000余人次,涉及醫(yī)療費用高達1500萬余元。 （四）率先開發(fā)健康扶貧系統(tǒng)軟件，建立醫(yī)保“一站式”服務窗口 工欲善其事，必先利其器�？梢哉f，信息系統(tǒng)是醫(yī)保工作中的生命線。根據(jù)區(qū)領導指示，由區(qū)醫(yī)保局牽頭，由區(qū)財政安排專項費用開發(fā)健康扶貧系統(tǒng)軟件。 4月底，區(qū)政府組織相關部門赴贛州市于都縣、會昌縣學習考察健康扶貧工作的經(jīng)驗。贛州是請外面的軟件公司進行健康扶貧系統(tǒng)軟件開發(fā)，但考慮到其他軟件公司熟悉醫(yī)保政策需要時間，且費用不低。我們決定與開發(fā)醫(yī)保軟件的工程師聯(lián)系，希望他能開發(fā)健康扶貧軟件，這樣可以節(jié)省熟悉醫(yī)保政策的時間。當時正值整合后的醫(yī)保系統(tǒng)尚在不斷完善中，也很難擠出時間開發(fā)健康扶貧軟件。為讓貧困對象能更早方便的享受待遇，經(jīng)過我們與軟件工程師的多次溝通，5月15日健康扶貧系統(tǒng)軟件正式提前投入使用。在全市率先實現(xiàn)一站式結算，開全市建檔立卡貧困人口個人自付部分不超過10%的先河，建檔立卡貧困人員因健康扶貧政策真正得到了方便和實惠。 我局單獨設立“一站式”服務窗口。在區(qū)外醫(yī)院住院的建檔立卡貧困人口，城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險、城鄉(xiāng)居民大病保險、重大疾病醫(yī)療補充保險、民政大病救助、政府暖心工程五道保障線均在醫(yī)保局設立的“一站式”服務窗口報銷，不用建檔立卡患者多“跑腿”。同時全區(qū)各級定點醫(yī)療機構全面建成、投用“一站式”服務窗口，此項舉措極大地推動了基本醫(yī)療保險、大病保險、商業(yè)補充保險、民政救助、政府暖心工程五項惠民服務落實進程，通過對患者入院時身份認定、合理確定結算程序、及時足額撥付患者墊付資金、明確醫(yī)療機構責任、確�；颊叱鲈簳r及時享受各項醫(yī)保、民政救助等優(yōu)惠政策，極大限度的減少患者經(jīng)濟負擔，有力推進醫(yī)保政策在脫貧攻堅戰(zhàn)中得以落實。 （五）簡化住院報銷程序，縮短報銷周期 在市醫(yī)保局的大力支持下，進一步簡化住院報銷程序，實現(xiàn)了市內定點醫(yī)療機構醫(yī)療費用實時結算，縮短報銷周期，大大方便了參�；颊�。參保人員患病在市內開通了聯(lián)網(wǎng)結算的定點醫(yī)療機構住院時，只需持戶口本、身份證、醫(yī)�？ā⑨t(yī)院入院證等到醫(yī)院醫(yī)保辦登記刷卡，出院時即可直接報銷，且只需繳納個人應負擔部分，基金支付部分由區(qū)醫(yī)保局與定點醫(yī)療機構進行結算，原本由個人墊付的款項改為由醫(yī)院代為墊付。在市外住院的符合報銷條件的醫(yī)療費用原則上于次月15日前可匯至參保患者的個人銀行帳戶內。這些措施得到參�；颊叩囊恢潞迷u。 （六）認真做好大病保險及開展長期護理險試點工作 一是全面落實好大病保險該項民生工程，在上級有關部門的悉心指導下，努力提升經(jīng)辦水平，切實做到即時結算，優(yōu)質服務，不漏一人，及時做好職工、居民大病保險的報銷工作。1-11月我區(qū)享受職工大病10人、居民大病1870份，（大病關愛74份已匯款）。特藥報銷221份已送至保險公司進入理賠，建檔立卡人員二次報銷305人。 二是認真開展長期護理險的試點工作，加強長期護理保險經(jīng)辦股室服務能力建設，規(guī)范機構職能和設置，積極協(xié)調人力配備，加快信息系統(tǒng)建設，及時總結試點經(jīng)驗；采取多種措施擴大宣傳，著力提高參保職工政策知曉度，重點解決重度失能人員基本生活照料和與基本生活密切相關的醫(yī)療護理等所需費用，目前我區(qū)已有62人申請，及時組織鑒定專家上門鑒定53人，已有41人通過鑒定。 （七）及時開 ……（未完，全文共6110字，當前只顯示2941字，請閱讀下面提示信息。收藏區(qū)醫(yī)療保險事業(yè)管理局2017年度工作總結及2018年工作謀劃） 上一篇：2017年度抓基層黨建工作述職報告 下一篇：提升產(chǎn)業(yè)化經(jīng)營水平 推進現(xiàn)代農(nóng)業(yè)發(fā)展 相關欄目：保險 勞動保障 金融講話 人事 管理 十七大 年終總結 工作總結 個人總結 |