| 標(biāo)題：關(guān)于我市醫(yī)療保障工作情況的調(diào)研報告 |
| 關(guān)于我市醫(yī)療保障工作情況的調(diào)研報告 根據(jù)省人大常委會要求和市人大常委會2024年監(jiān)督工作安排，2至4月份，市人大常委會組成調(diào)研組，由黨組書記、主任*和副主任*帶隊，對我市醫(yī)療保障工作情況開展了調(diào)研。調(diào)研組赴*區(qū)、*縣實地調(diào)研，還配合省人大常委會黨組副書記、副主任*到市實地調(diào)研，召開了醫(yī)療保障工作市直相關(guān)部門及專家、人大代表、社會組織座談會，走訪部分定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)、醫(yī)藥企業(yè)等，召開座談會聽取了相關(guān)區(qū)（縣、市）政府關(guān)于醫(yī)療保障工作情況的匯報，要求未實地調(diào)查到的縣（市、區(qū)）人大常委會上報自查報告。通過實地調(diào)研、聽取匯報、體驗辦理、進(jìn)代表聯(lián)絡(luò)站線上線下征求意見，梳理近兩年人大代表和政協(xié)委員提出的與醫(yī)保相關(guān)的代表建議、委員提案，調(diào)取審計部門相關(guān)專項審計報告、征求監(jiān)察部門工作中發(fā)現(xiàn)的醫(yī)保領(lǐng)域相關(guān)問題等形式，較為全面地了解了我市醫(yī)療保障工作情況，現(xiàn)將調(diào)研情況匯報如下： 一、基本情況 市政府高度重視醫(yī)療保障工作，近些年來，我市抓改革、促共富、優(yōu)服務(wù)、惠民生、強(qiáng)監(jiān)管，不斷推進(jìn)多層次共富型醫(yī)療保障體系建設(shè)，醫(yī)保基金運(yùn)行平穩(wěn)，為健康*、共同富裕市域樣板打造打下良好基礎(chǔ)。截止2023年底，我市基本醫(yī)保參保768.7萬人，戶籍人口參保率99.7％，其中職工參保268.8萬人，城鄉(xiāng)居民參保499.9萬人�！�*”參保率58.4％。長期護(hù)理保險參保352萬人。2023年醫(yī)�；甬�(dāng)期收入255.7億元、支出229.5億元，累計結(jié)余471.5億元。 （一）完善制度，不斷提升醫(yī)療保障待遇。一是出臺《市全面做實基本醫(yī)療保險市級統(tǒng)籌實施方案》（*〔2021〕*號）《市全民醫(yī)療保障辦法》（*〔2022〕*號）等政策文件，夯實基本醫(yī)療保險制度和補(bǔ)充醫(yī)療保險制度（如政策性補(bǔ)充醫(yī)療保險等），夯實全市統(tǒng)一的多層次醫(yī)療保障體系框架。。二是做實市級統(tǒng)籌。全市城鄉(xiāng)居民醫(yī)�；I資 ……（快文網(wǎng)http://www.hancun.net省略1298字，正式會員可完整閱讀）…… （五）安全規(guī)范，不斷加強(qiáng)醫(yī)�；鸨O(jiān)管。一是部門協(xié)作打擊欺詐騙保。醫(yī)保、檢察、公安等7部門聯(lián)合印發(fā)《市醫(yī)保領(lǐng)域打擊欺詐騙保行為跨部門協(xié)同監(jiān)管機(jī)制》，在全省率先建立跨部門協(xié)同監(jiān)管機(jī)制。二是深化國家醫(yī)�；鹦姓O(jiān)管執(zhí)法試點、省醫(yī)保基金監(jiān)管基層綜合治理試點（*）等創(chuàng)建，探索制定《醫(yī)�；鹦姓O(jiān)管執(zhí)法規(guī)程》等全國性醫(yī)保行政執(zhí)法標(biāo)準(zhǔn)。三是飛行檢查有效解決“熟人社會、同級監(jiān)管”難題。組建涵蓋全市二級以上醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)學(xué)專家、財務(wù)、信息人員以及基金監(jiān)管業(yè)務(wù)骨干的200余人飛檢專家隊伍，動態(tài)調(diào)整隊伍，以查代學(xué)，進(jìn)行重點領(lǐng)域飛檢，累計開展15組次，暫停醫(yī)保協(xié)議資格431家次、解除醫(yī)保協(xié)議資格25家次。四是大數(shù)據(jù)賦能基金監(jiān)管。迭代違規(guī)問題高發(fā)領(lǐng)域篩選規(guī)則，構(gòu)建數(shù)據(jù)模型，實現(xiàn)事前醫(yī)院端智能提醒、事中經(jīng)辦端規(guī)范審核、事后行政端高壓監(jiān)管的全流程防控，“951”醫(yī)保信用數(shù)字監(jiān)管體系獲評省信用數(shù)改應(yīng)用場景十佳示范案例，2023年全市醫(yī)保違法違規(guī)發(fā)生率較2022年降低21％，累計追回醫(yī)�；�1.39億元。 二、存在的問題 近年來，我市在深化醫(yī)療保障制度改革，推進(jìn)醫(yī)療保障工作方面做了大量工作，但面對人口迅速老齡化、群眾的高醫(yī)保期望值、政府的有限財力，醫(yī)保基金的安全可持續(xù)運(yùn)行和增強(qiáng)群眾獲得感、幸福感、安全感面臨著越來越大的壓力，還存在著以下亟待解決的困難和問題： （一）上下互動部門協(xié)作需進(jìn)一步加強(qiáng)。一是醫(yī)保系統(tǒng)省級集中后，省智慧醫(yī)保平臺數(shù)據(jù)不回流，省智慧醫(yī)保平臺沒有給地市、縣開發(fā)專屬地市、縣的基金數(shù)據(jù)分析工具，也沒有幫助地市去分析，比如每年提供一個專屬地市和各縣（市、區(qū)）的分析報告，不能滿足地市和縣（市、區(qū)）政府、相關(guān)部門對醫(yī)保數(shù)據(jù)分析決策要求，尤其在基金監(jiān)管、財務(wù)決算等方面，調(diào)取數(shù)據(jù)需向省局申請，還受各種限制。導(dǎo)致市縣反饋延遲、審核滯后，不能及時發(fā)現(xiàn)定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)、藥店的數(shù)據(jù)異常情況，及時反饋提醒，致醫(yī)療臨床業(yè)務(wù)犯錯連續(xù)數(shù)月被處大額處罰。二是部門間數(shù)據(jù)共享和信息交換還不夠順暢。如公安部門的交通事故認(rèn)定、報警、案件調(diào)解信息和民政部門的人員死亡、火化信息還未向醫(yī)保部門開放獲取途徑，以便于第三方責(zé)任的報銷和及時做到人死卡銷。民政部門婚姻登記信息和衛(wèi)健部門生育服務(wù)登記信息無法無法準(zhǔn)確獲取，造成生育津貼“無感申辦”工作推進(jìn)緩慢。三是市縣之間溝通不夠。有縣（市、區(qū)）反映，在本地醫(yī)院住院報銷要以DRG控費方式結(jié)算，而去*、*、*等地住院卻以實際發(fā)生的項目支付方式結(jié)算，致他們醫(yī)保基金異地就醫(yī)支出猛增。但據(jù)了解省內(nèi)醫(yī)院住院報銷都是按DRG控費方式結(jié)算的，去上海才不是。四是職工個人賬戶改革支持氛圍需營造。隨著國家醫(yī)保待遇清單制度的落實，穩(wěn)待遇與保持支出平衡壓力日益突出。此次改革注重向患病群眾、老年_傾斜，雖然職工個人賬戶會有不同程度調(diào)整，但通過提高職工門診待遇、擴(kuò)大個人賬戶使用范圍等措施，能進(jìn)一步健全互助共濟(jì)、責(zé)任共擔(dān)的職工基本醫(yī)保制度。 （二）“三醫(yī)聯(lián)動”需進(jìn)一步推進(jìn)。一是住院DRG支付方式有待細(xì)化。由于不同學(xué)科、類型和層級醫(yī)院的服務(wù)特點差異較大，出現(xiàn)醫(yī)院的重癥醫(yī)學(xué)科按現(xiàn)有DRG支付標(biāo)準(zhǔn)入不敷出，內(nèi)科、血液、精神、兒童等�？坪椭嗅t(yī)醫(yī)院的技術(shù)價值體現(xiàn)不準(zhǔn)確。同時監(jiān)管發(fā)現(xiàn)，部分醫(yī)療機(jī)構(gòu)有違規(guī)入院、高套病組、推諉收治疑難重癥、提前出院、住院費用轉(zhuǎn)嫁門診等違規(guī)操作方式。二是藥品集采制度有待優(yōu)化。個別集采藥品生產(chǎn)廠家因為產(chǎn)能不足或設(shè)備更新等原因，不能及時供貨，造成該部分集采藥品供應(yīng)短缺。由于患者對原先藥品品牌的依賴性、醫(yī)生的用藥習(xí)慣，有個別藥品集采后價格下降有效成分也降低，臨床接受度低，導(dǎo)致部分集采降價藥品臨床接受度不高，影響了集采任務(wù)完成。三是中藥飲片價格調(diào)整機(jī)制有待健全。近年來，中藥飲片價格大幅上漲，雖醫(yī)保部門落實季度價格磋商機(jī)制，定期微調(diào)，但往往滯后，部分中藥飲片生產(chǎn)企業(yè)生產(chǎn)虧本，導(dǎo)致醫(yī)院出現(xiàn)少部分品種中藥飲片采購難、供應(yīng)不上。四是定點醫(yī)院需大量墊付患者就醫(yī)過程中的醫(yī)保報銷費用，占用大量流動資金，也拖累藥企收回藥品器械款。五是基層醫(yī)療服務(wù)價格管理、動態(tài)調(diào)整等制度有待完善。基層醫(yī)療服務(wù)價格項目目前仍執(zhí)行2012年版本，如護(hù)理費5元／天，且無法收取高級職稱診查費。 （三）醫(yī)�；鹂沙掷m(xù)性需進(jìn)一步重視。一是基本醫(yī)保繼續(xù)擴(kuò)面難度大。我市基本醫(yī)保戶籍人口參保率已達(dá)99.7％，全民參保擴(kuò)面挖潛只能在企業(yè)職工、靈活就業(yè)人員、新生兒和學(xué)生身上。城鄉(xiāng)居民醫(yī)保因全市統(tǒng)籌，個人繳費標(biāo)準(zhǔn)提高較多，雖然現(xiàn)在籌資標(biāo)準(zhǔn)全省倒數(shù)第二，但進(jìn)一步提升籌資標(biāo)準(zhǔn)難度較大。二是醫(yī)�；疬\(yùn)行壓力日益增大，地方財政承壓越來越大。2023年疫情過后醫(yī)療需求報復(fù)性增長，醫(yī)保藥品目錄擴(kuò)面擴(kuò)項，部分慢性病、特病門診納入報銷范圍和報銷比例提高，都促使基本醫(yī)�；鹬С龃蠓鲩L。職工醫(yī)保基金還首次出現(xiàn)收入同比下降，2023年城鄉(xiāng)居民醫(yī)保基金全市當(dāng)期赤字7.5億元。2025年長護(hù)險計劃擴(kuò)面全市城鄉(xiāng)居民醫(yī)保，若按城鄉(xiāng)居民90元籌資標(biāo)準(zhǔn)（財政補(bǔ)助2／3，個人自籌1／3），意味著財政需增支約3億元／年，亟需拓展籌資渠道。三是大病保險基金出現(xiàn)超支。根據(jù)省多部門聯(lián)合發(fā)文要求，大病保險參保人員待遇逐步提標(biāo)擴(kuò)容，隨之基金支出大幅增加，已有部分縣連續(xù)兩年出現(xiàn)超支，在基本醫(yī)保市級統(tǒng)籌后如何解決超支問題尚沒有文件明確規(guī)定。四是困難人員醫(yī)療救助支出增長過快。隨著醫(yī)療救助不設(shè)起付線，低保、低邊救助比例達(dá)80％，住院年度救助限額10萬元調(diào)整為每人每年門診住院共用10萬元限額（門診最高救助限額2萬元）等困難人員醫(yī)療救助政策的出臺，醫(yī)療救助資金支出大幅增長。如文成縣，2022年醫(yī)療救助資金缺口1547.13萬，2023年缺口1555萬，2024年至目前累計缺口約5500萬元。五是*擴(kuò)面日益困 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