標(biāo)題:在全市醫(yī)保基金監(jiān)管工作會議上的講話 |
在全市醫(yī);鸨O(jiān)管工作會議上的講話 同志們: 今天,我們在這里召開全市醫(yī)保基金監(jiān)管工作會議,主要任務(wù)是進(jìn)一步加強(qiáng)醫(yī);鸨O(jiān)管,保障醫(yī);鸢踩咝А⒑侠硎褂,構(gòu)建起完善的醫(yī)保基金監(jiān)管新格局,守護(hù)好百姓的“看病錢”“救命錢”,參加今天的會議有市醫(yī)保局、市衛(wèi)健委、市市場監(jiān)管局、市公安局等部門的負(fù)責(zé)同志,各縣(區(qū))醫(yī)保部門的主要負(fù)責(zé)人,各定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)的代表等,剛才,*區(qū)醫(yī)保局、*縣醫(yī)保局作了匯報(bào)發(fā)言,講的都很好,我都同意,大家一定要落實(shí)好,下面,結(jié)合工作實(shí)際,我再講幾點(diǎn)意見。 一、提高思想認(rèn)識,深刻領(lǐng)會醫(yī);鸨O(jiān)管的重大意義 醫(yī);鹗侨嗣袢罕姷摹翱床″X”“救命錢”,其安全高效、合理使用直接關(guān)系到廣大人民群眾的切身利益,關(guān)系到醫(yī)療保障制度的可持續(xù)發(fā)展,關(guān)系到社會的和諧穩(wěn)定。加強(qiáng)醫(yī)保基金監(jiān)管,不僅是一項(xiàng)重要的民生工作,更是一項(xiàng)嚴(yán)肅的政治任務(wù),我們必須從戰(zhàn)略和全局的高度,深刻認(rèn)識其重大意義。 從保障民生的角度來看,醫(yī);鹕婕暗矫恳粋(gè)人的切身利益。隨著我國醫(yī)療保障制度的不斷完善,參保人數(shù)持續(xù)增加,截至2024年底,我市參保人數(shù)已達(dá)到萬人,參保率穩(wěn)定在98%以上。這么龐大的參保人群,意味著醫(yī);鸬氖褂门c每一個(gè)家庭、每一個(gè)人都息息相關(guān)。如果醫(yī);鸪霈F(xiàn)安全問題,就會直接影響到參保人員的醫(yī)療待遇,導(dǎo)致他們在生病時(shí)無法得到及時(shí)有效的救治,增加家庭的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。例如,在縣曾經(jīng)發(fā)生過一起醫(yī);鸨贿`規(guī)使用的案例,一些不法分子通過虛構(gòu)醫(yī)療服務(wù)、偽造醫(yī)療票據(jù)等方式,騙取醫(yī);*萬元,導(dǎo)致部分真正需要醫(yī)保報(bào)銷的群眾無法及時(shí)享受到應(yīng)有的待遇,引發(fā)了群眾的強(qiáng)烈不滿,也對當(dāng)?shù)氐腳造成了一定的影響。因此,加強(qiáng)醫(yī)保基金監(jiān)管,就是要確保每一分錢都用在刀刃上,切實(shí)保障參保群眾的合法權(quán)益。 從維護(hù)制度可持續(xù)性的角度來講,醫(yī);鹗轻t(yī)療保障制度運(yùn)行的物質(zhì)基礎(chǔ)。近年來,我市醫(yī);鹗罩б(guī)模不斷擴(kuò)大,2024年全市醫(yī);鹂偸杖脒_(dá)到億元,總支出 ……(快文網(wǎng)http://www.hancun.net省略1390字,正式會員可完整閱讀)…… 二是基層監(jiān)管力量薄弱。我市基層醫(yī)保監(jiān)管機(jī)構(gòu)人員編制不足,專業(yè)人才匱乏,難以滿足日常監(jiān)管工作的需要。以縣為例,該縣醫(yī)保局負(fù)責(zé)基金監(jiān)管的人員只有人,卻要監(jiān)管全縣家定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu),平均每人監(jiān)管家,監(jiān)管壓力非常大。而且,基層監(jiān)管人員大多缺乏專業(yè)的醫(yī)療知識和法律知識,在監(jiān)管過程中難以發(fā)現(xiàn)一些專業(yè)性較強(qiáng)的違規(guī)行為。 三是技術(shù)監(jiān)管手段相對滯后。雖然我們已經(jīng)開始運(yùn)用智能監(jiān)控系統(tǒng)進(jìn)行監(jiān)管,但系統(tǒng)的功能還不夠完善,對一些新型的欺詐騙保行為識別能力不足。例如,智能監(jiān)控系統(tǒng)對虛構(gòu)醫(yī)療服務(wù)、篡改病歷等行為的識別準(zhǔn)確率較低,往往需要人工復(fù)核才能確認(rèn),影響了監(jiān)管效率。同時(shí),醫(yī)保數(shù)據(jù)與醫(yī)療數(shù)據(jù)、藥品采購數(shù)據(jù)等還沒有實(shí)現(xiàn)完全共享,數(shù)據(jù)孤島現(xiàn)象依然存在,制約了監(jiān)管的精準(zhǔn)性。 (三)法律法規(guī)宣傳不到位,社會監(jiān)督氛圍不濃厚 一是對醫(yī)保基金監(jiān)管法律法規(guī)的宣傳力度不夠。很多參保人員和定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)對醫(yī);鸨O(jiān)管的相關(guān)法律法規(guī)了解不深,不知道哪些行為屬于違規(guī)行為,以及違規(guī)行為會受到什么樣的處罰。例如,在對參保人員的調(diào)查中,有*%的人表示不清楚將醫(yī)?ń杞o他人使用是違規(guī)行為,有*%的定點(diǎn)藥店負(fù)責(zé)人不知道串換藥品是欺詐騙保行為。 二是社會監(jiān)督渠道不夠暢通。雖然我們設(shè)立了舉報(bào)電話、舉報(bào)郵箱等監(jiān)督渠道,但由于宣傳不夠,很多群眾不知道這些渠道的存在,或者擔(dān)心舉報(bào)后遭到報(bào)復(fù)而不敢舉報(bào)。2024年,我們收到的群眾舉報(bào)線索只有*條,與實(shí)際存在的違規(guī)行為數(shù)量相比,差距較大。同時(shí),對舉報(bào)人的獎(jiǎng)勵(lì)機(jī)制也不夠完善,難以調(diào)動群眾參與監(jiān)督的積極性。 三、強(qiáng)化監(jiān)管舉措,全面構(gòu)建醫(yī);鸨O(jiān)管新格局 針對當(dāng)前醫(yī);鸨O(jiān)管工作中存在的問題和面臨的形勢,我們必須采取強(qiáng)有力的措施,不斷創(chuàng)新監(jiān)管方式方法,構(gòu)建起全方位、多層次、立體化的醫(yī)保基金監(jiān)管新格局,確保醫(yī);鸢踩咝、合理使用。 (一)健全長效監(jiān)管機(jī)制,筑牢基金安全防線 一是完善部門協(xié)同監(jiān)管機(jī)制。建立健全醫(yī)保、衛(wèi)健、市場監(jiān)管、公安等部門的聯(lián)席會議制度,定期召開會議,通報(bào)監(jiān)管工作情況,研究解決監(jiān)管中存在的問題。加強(qiáng)各部門之間的信息共享,實(shí)現(xiàn)醫(yī)保數(shù)據(jù)、醫(yī)療服務(wù)數(shù)據(jù)、藥品監(jiān)管數(shù)據(jù)等的互聯(lián)互通,提高監(jiān)管的協(xié)同性和有效性。例如,醫(yī)保部門在日常監(jiān)管中發(fā)現(xiàn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)存在過度醫(yī)療的線索后,及時(shí)將相關(guān)信息通報(bào)給衛(wèi)健部門,衛(wèi)健部門對醫(yī)療機(jī)構(gòu)的診療行為進(jìn)行規(guī)范和處罰;市場監(jiān)管部門在對藥品質(zhì)量進(jìn)行監(jiān)管時(shí),發(fā)現(xiàn)涉及醫(yī);鹗褂玫膯栴},及時(shí)反饋給醫(yī)保部門。同時(shí),建立行刑銜接機(jī)制,對涉嫌欺詐騙保犯罪的行為,及時(shí)移交公安機(jī)關(guān)處理,形成打擊欺詐騙保的高壓態(tài)勢。2024年,通過部門協(xié)同,我們共查處了起涉嫌欺詐騙保犯罪案件,抓獲犯罪嫌疑人人,有力地震懾了不法分子。 二是加強(qiáng)日常監(jiān)管與專項(xiàng)檢查相結(jié)合。一方面,加大日常巡查力度,實(shí)現(xiàn)對定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)的全覆蓋監(jiān)管。制定詳細(xì)的日常巡查計(jì)劃,明確巡查內(nèi)容和頻率,對定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)的診療行為、藥品銷售、醫(yī)保結(jié)算等情況進(jìn)行全面檢查。2024年,全市共開展日常巡查次,檢查定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)家次,發(fā)現(xiàn)并整改問題個(gè)。另一方面,針對群眾反映強(qiáng)烈、問題突出的領(lǐng)域,開展專項(xiàng)檢查。如開展打擊欺詐騙保專項(xiàng)行動、藥品耗材價(jià)格專項(xiàng)檢查等,集中整治違規(guī)行為。在2024年的打擊欺詐騙保專項(xiàng)行動中,我們重點(diǎn)檢查了家定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和家定點(diǎn)零售藥店,追回違規(guī)費(fèi)用萬元,暫停醫(yī)保結(jié)算家,解除醫(yī)保協(xié)議家。 三是建立健全信用監(jiān)管體系。將定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)和參保人員的醫(yī)保信用信息納入社會信用體系,建立信用評價(jià)機(jī)制,根據(jù)信用評價(jià)結(jié)果實(shí)施分類監(jiān)管。對信用等級高的定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu),減少檢查頻次,給予一定的政策優(yōu)惠;對信用等級低的,增加檢查頻次,加強(qiáng)監(jiān)管力度,甚至取消定點(diǎn)資格。同時(shí),對參保人員的欺詐騙保行為記入信用檔案,實(shí)施聯(lián)合懲戒。例如,區(qū)已經(jīng)開始試行醫(yī)保信用評價(jià)制度,對轄區(qū)內(nèi)的定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)進(jìn)行信用評級,對A級機(jī)構(gòu)給予醫(yī)保支付比例上浮%的獎(jiǎng)勵(lì),對D級機(jī)構(gòu)取消定點(diǎn)資格,取得了良好的效果。 (二)推進(jìn)智慧監(jiān)管建設(shè),提升監(jiān)管精準(zhǔn)度 一是完善智能監(jiān)控系統(tǒng)功能。加大對智能監(jiān)控系統(tǒng)的投入,升級系統(tǒng)的算法和模型,提高對違規(guī)行為的識別能力。擴(kuò)大監(jiān)控范圍,將定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)的診療行為、藥品采購、庫存管理等全部納入監(jiān)控范圍,實(shí)現(xiàn)全程動態(tài)監(jiān)控。例如,通過智能監(jiān)控系統(tǒng)對定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的處方進(jìn)行實(shí)時(shí)審核,發(fā)現(xiàn)不合理用藥、超適應(yīng)癥用藥等問題,及時(shí)預(yù)警并進(jìn)行干預(yù)。2024年,通過智能監(jiān)控系統(tǒng),我們發(fā)現(xiàn)并處理了條違規(guī)線索,追回違規(guī)費(fèi)用萬元。同時(shí),利用大數(shù)據(jù)分析技術(shù),對醫(yī)保基金收支情況、參保人員就醫(yī)行為等進(jìn)行分析,挖掘潛在的違規(guī)風(fēng)險(xiǎn)點(diǎn),為監(jiān)管工作提供數(shù)據(jù)支持。 二是推進(jìn)醫(yī)保藥品耗材追溯碼信息采集與應(yīng)用。按照國家和省的統(tǒng)一部署,全面推進(jìn)醫(yī)保藥品和耗材追溯碼信息采集工作,實(shí)現(xiàn)藥品和耗材從生產(chǎn)、流通到使用的全程可追溯。通過追溯碼信息,能夠準(zhǔn)確掌握藥品和耗材的流向、使用情況,防止虛假交易、串換藥品等違規(guī)行為。2024年,我市已有家定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)完成了追溯碼信息采集系統(tǒng)的對接與使用,審核中公網(wǎng)及異地就醫(yī)數(shù)據(jù)條,追回違規(guī)費(fèi)用*萬元。下一步,我們將加快推進(jìn)剩余定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)的系統(tǒng)對接工作,確保在2025年底實(shí)現(xiàn)全覆蓋。 三是利用互聯(lián)網(wǎng)+監(jiān)管模式。搭建線上監(jiān)管平臺,實(shí)現(xiàn)對定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)的遠(yuǎn)程監(jiān)管。通過線上平臺,監(jiān)管人員可以隨時(shí)查看定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)的實(shí)時(shí)診療數(shù)據(jù)、藥品銷售數(shù)據(jù)等,及時(shí)發(fā)現(xiàn)違規(guī)行為。同時(shí),鼓勵(lì)群眾通過線上平臺參與監(jiān)督,對發(fā)現(xiàn)的違規(guī)行為進(jìn)行舉報(bào)。例如,市開發(fā)了醫(yī)保基金監(jiān)管APP,群眾可以通過APP上傳定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)的違規(guī)線索,監(jiān)管部門及時(shí)進(jìn)行核查處理,并對舉報(bào)人給予獎(jiǎng)勵(lì)。2024年,通過該APP收到群眾舉報(bào)線索條,查實(shí)條,追回違規(guī)費(fèi)用萬元。 (三)加強(qiáng)宣傳教育引導(dǎo),營造良好監(jiān)管氛圍 一是加大法律法規(guī)宣傳力度。通過多種渠道,廣泛宣傳醫(yī);鸨O(jiān)管的法律法規(guī)和政策規(guī)定,提高參保人員和定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)的法律意識。利用電視、廣播、報(bào)紙、網(wǎng)絡(luò)等媒體,開展專題宣傳報(bào)道,解讀醫(yī)保政策,曝光典型案例。例如,在市電視臺開設(shè)“醫(yī);鸨O(jiān)管專欄”,每周播出一期節(jié)目,介紹醫(yī);鸨O(jiān)管的重要性、違規(guī)行為的危害及處罰措施等,2024年共播出期,取得了良好的宣傳效果。同時(shí),組織開展醫(yī)保政策進(jìn)社區(qū)、進(jìn)醫(yī)院、進(jìn)藥店等活動,發(fā)放宣傳資料萬份,現(xiàn)場解答群眾疑問*萬人次,讓群眾了解醫(yī);鸬氖褂靡(guī)則和監(jiān)管要求。 二是加強(qiáng)對定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)從業(yè)人員的培 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